口服华法林如何监测？INR 极度如何处理？看这一篇就够了！

以华法林主导的营养素 K 拮抗剂（VKAs）是针灸中用防范和放射治疗缺血性性疾病的毒口服。尽管新型毒口服抗凝毒药（NOACs）的用到悄悄缩减，VKAs 在老年人、体重增加、轻微慢性肾功用精神状态或肺部瓣膜病病患者以及长时间用到 VKAs 且无不良事件的病患者之中仍是选用毒口服。

1 VKAs 是如何发挥减缓作用的？

VKAs 减缓营养素 K 环氧化物NAD C1（VKORC1），从而减缓营养素 K 的再周而复始。营养素 K 为肝细胞之中营养素 K 特异性复合物——恶性肿瘤 II、VII、IX 和 X γ-催化反应当所必须，不能结合活化的血小板使得营养素 K 特异性恶性肿瘤功用受损。

营养素 K 周而复始和 VKAs 的抗凝减缓作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其神经递质残基通过 γ-谷氨氨基催化反应当酶将还原的营养素 K 产物为营养素 K 环氧化物后，获得实质上的促凝活性。营养素 K 环氧化物通过营养素 K 环氧化物NAD再周而复始，使其可重复用到。VKAs 减缓营养素 K 环氧化物NAD，阻碍上述步骤

截图举例来说：笔记提供

鉴于胰脏还原炎症酶原的砹长远超 60 h，叫停 VKA 放射治疗后多于 5 天方能远超到稳定的抗凝平衡状态。

2 VKAs 用毒药如何系统对？

病患者对 VKAs 的反应当会兼具高度变异，取决于副减缓作用、遗传、饮食、联合行动用毒药、合并症、胰脏还原潜能，也有可能取决于大肠之中的微生物组成。

VKAs 放射治疗之后的抗凝气压与囊肿或缺血性并发症都和，密不可分系统对 VKAs 的抗凝减缓作用至关重要。

炎症酶原时间（PT）对 4 种营养素 K 特异性促恶性肿瘤之中的 3 种（FII、FVII 和 FX）增大有反应当会，因此 PT 是量化 VKAs 抗凝畸变的主要这两项。

国际上基本通量（INR）=（病患者的 PT/标准 PT）ISI 注：ISI 体现了与世卫组织的主要国际上参考资料药剂相较，给定促炎症酶原激酶对营养素 K 特异性恶性肿瘤增大的反应当会性，反应当会性越强于，ISI 值越较差。服用 VKAs 之后将 INR 控制在 2～3 时，大囊肿和疼痛性缺血性囊肿复合结局的心血管疾病最较差，这一尽可能一般来说于大多数适应当证，还包括卒之中和动脉缺血性囊肿的防范；

机械设计二尖瓣、机械设计主动脉瓣联合行动其他风险因素等病患者只能更大的抗凝副减缓作用，可根据缺血性形成风险将 INR 尽可能设为 2.5～4。

3 VKAs 用毒药时 INR 精神状态如何处理？

与未接纳抗凝放射治疗的群体相较，即使 INR 所处放射治疗覆盖范围，囊肿风险已经缩减。当 INR 升高至 4.5 以上，囊肿风险呈指数级缩减。

01. 非囊肿/轻度囊肿病患者

VKAs 对营养素 K 降解途径的减缓表象上是不可逆的。停止摄入 VKAs，综合毒口服的砹、胰脏还原恶性肿瘤的潜能以及病患者的营养素 K 摄入和粮食供应当，抗凝减缓作用慢慢消退。

对于 INR ≤ 5 的无疼痛病患者，撤除 VKAs 即可在 24～48 时长内将 INR 降至放射治疗覆盖范围，但对于年龄较大、心衰、癌症、VKAs 持续副减缓作用较较差或长效 VKAs 的病患者，有可能需更长时间。

在 INR> 5 的病患者之中，补充营养素 K₁ 能使 INR 下降更快。根据针灸上述情况，营养素 K₁ 可以毒口服、肌注或动脉给毒药：

毒口服营养素 K₁ 6 时长开始较慢，24 时长内 INR 不会受到影响。为防止 INR 过度校正，提议营养素 K₁ 的副减缓作用为 1～2.5 mg，最小不高达 5 mg。

与毒口服给毒药相较，营养素 K₁ 动脉给毒药使 INR 的反应当会时间变长共约 4 时长，但 24 时长后的 INR 高水平类似。

INR 高达放射治疗覆盖范围的非囊肿病患者的 VKA 翻盘战略

02. 重度囊肿/接纳住院放射治疗手术后的病患者

VKAs 相关大囊肿的年心血管疾病共约为 1%～3%，病死率共约为 11%。因此，有效率的囊肿经营管理对接纳 VKAs 的病患者至关重要。

一项随机针灸试验证明了炎症酶原核糖体浓缩物（PCC）与新鲜浓缩胆红素相较在 1 h 内使炎症正常化的优效性（55% vs. 10%；P

PCC 联合行动营养素 K 在 6 h 内持续正常化炎症之中所起的减缓作用已明确，由于前者较快止血的效果，国际上Guide推荐用到 PCC 而非新鲜浓缩胆红素。

新鲜冰冻胆红素和四特异性 PCC 的相比较

为了实质上补救 VKA 的抗凝减缓作用，所有Guide仅有提议基于病倒时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 特异性 IX 当量）联合行动多于 5 mg 营养素 K，以快速远超到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的炎症功用。

根据病倒时的 INR 校正的 PCC 副减缓作用

* 副减缓作用基于运动量（≤ 100 kg），对于运动量高达 100 kg 的病患者，不应当高达该最小一般来说给毒药副减缓作用；kg（bw），公斤运动量 在无法床旁 INR 系统对的上述只能，等候病倒 INR 的检查和将致使失血和恶性肿瘤消耗缩减。

因此，一些研究相比较了固定副减缓作用 PCC 和根据病倒 INR 调整副减缓作用 PCC 的（使 INR 降至 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 动脉推注给毒药可有效率意味着 INR ≤ 1.5。

为了省钱，有Guide提议在针灸出轻微囊肿后尽快给予一般来说随机性副减缓作用 25 IU/kg PCC + 10 mg 营养素 K。必须在输液后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价补救放射治疗的并展开确实的调整。

轻微囊肿或住院放射治疗手术后前补救 VKA 抗凝减缓作用的战略

4 小 结

尽管新型毒口服抗凝剂时代已来临，VKAs 基本上是全球覆盖在世界上最中用的抗缺血性毒口服。密不可分系统对抗凝气压和 VKAs 翻盘的经营管理战略将提高放射治疗的可用性。

应当根据 INR 和囊肿上述情况选择翻盘 VKAs 畸变的提议：高达 INR 放射治疗覆盖范围的无疼痛或轻度病患者有可能仅需撤除 VKAs；相伴轻微囊肿病患者只能通过输液四特异性 PCC 较快补救炎症功用障碍。

参考资料文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴