低剂量华法林如何监测？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林共谋的维他命 K 拮抗剂（VKAs）是诊断特指公共卫生和外科手术肺部性结核病的止痛物。尽管新型施打抗凝止痛（NOACs）的使用正在增大，VKAs 在老年人、肥胖、相比之下较严重慢性易功能极其或心脏瓣膜病病变以及长期使用 VKAs 且无不当事件的病变中都仍是值得一提的是止痛物。

1 VKAs 是如何发挥起到的？

VKAs 依赖性维他命 K 环氧化物还原酶 C1（VKORC1），从而依赖性维他命 K 的再反应器。维他命 K 为线粒体中都维他命 K 一般来说蛋白——免疫变异 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必只需，不能为基础激活的红细胞使得维他命 K 一般来说免疫变异功能受损。

维他命 K 反应器和 VKAs 的抗凝起到：FII、FVII、FIX 和 FX 在其酪氨酸肽键通过 γ-谷氨酰羧化酶将还原的维他命 K 转化为维他命 K 环氧化物后，获得几乎的效凝活性。维他命 K 环氧化物通过维他命 K 环氧化物还原酶再反应器，使其可重复使用。VKAs 依赖性维他命 K 环氧化物还原酶，依赖性上述处理过程

图片来源：编者提供者

鉴于肝脏衍生物免疫酶原的半衰期长达 60 h，开启 VKA 外科手术后将近 5 天方能降至稳定的抗凝状态。

2 VKAs 用止痛如何出现极其？

病变对 VKAs 的质子化带有高度特异性，取决静脉注射、遗传、饮食、共同用止痛、合并症、肝脏衍生物能力，也意味著取决排泄中都的微生物都是由。

VKAs 外科手术在此期间的抗凝其中都心与坏死或肺部并发症密切关系相关，密切关系出现极其 VKAs 的抗凝起到至关重要。

免疫酶原时间（PT）对 4 种维他命 K 一般来说效免疫变异中都的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有质子化，因此 PT 是衡量 VKAs 抗凝现像的主要指标。

亚太地区基本比值（INR）=（病变的 PT/标准规范 PT）ISI 注：ISI 突显了与联合国的主要亚太地区参考剂型相比之下，个数效免疫酶原趋化因子对维他命 K 一般来说免疫变异减少的质子化性，质子化性越最弱，ISI 值越低。服用 VKAs 在此期间将 INR 遏制在 2～3 时，大坏死和病因性肺部栓塞交叉结局的比率最低，这一前提适用于大多数适应以证，除此以外卒中都和微血管肺部栓塞的公共卫生；

所制造二尖瓣、所制造主动脉瓣共同其他后果因素等病变只能更为大的抗凝静脉注射，可根据肺部形成后果将 INR 前提设为 2.5～4。

3 VKAs 用止痛时 INR 极其如何处理事件？

与未不感兴趣抗凝外科手术的人群相比之下，即使 INR 始终保持外科手术覆盖范围，坏死后果早已增大。当 INR 升高至 4.5 以上，坏死后果呈圆形指数级增大。

01. 非坏死/轻度坏死病变

VKAs 对维他命 K 新陈代谢途径的依赖性只不过上是不可逆的。停止服用 VKAs，综合止痛物的半衰期、肝脏衍生物免疫变异的能力以及病变的维他命 K 服用和库存，抗凝起到随之向西移动。

对于 INR ≤ 5 的无病因病变，停止使用 VKAs 亦可在 24～48 同一时间内将 INR 回升外科手术覆盖范围，但对于年龄不大、心衰、癌症、VKAs 维持静脉注射较低或长效 VKAs 的病变，意味著只需更为长期。

在 INR> 5 的病变中都，补充维他命 K₁ 能使 INR 下降更为太快。根据诊断具体情况，维他命 K₁ 可以施打、肌注或微血管给止痛：

施打维他命 K₁ 6 同一时间开始依赖于，24 同一时间内 INR 不想恢复。为避免 INR 过度校对，建议维他命 K₁ 的静脉注射为 1～2.5 mg，最大者不最少 5 mg。

与施打给止痛相比之下，维他命 K₁ 微血管给止痛使 INR 的质子化时间缩短共约 4 同一时间，但 24 同一时间后的 INR 水平几乎相同。

INR 最少外科手术覆盖范围的非坏死病变的 VKA 大逆转策略

02. 重度坏死/不感兴趣住院治疗手术的病变

VKAs 相关大坏死的年比率共约为 1%～3%，病死率共约为 11%。因此，有效地的坏死负责管理对不感兴趣 VKAs 的病变至关重要。

一项随机诊断试验得出结论免疫酶原交叉物浓缩物（PCC）与好吃冰封血液相比之下在 1 h 内使免疫正常化的优效性（55% vs. 10%；P

PCC 共同维他命 K 在 6 h 内维持正常化免疫中都所起的起到已明确，由于前者迅速止血的效果，亚太地区简介引荐使用 PCC 而非好吃冰封血液。

好吃冰封血液和四变异 PCC 的相比之下较

为了几乎辩解 VKA 的抗凝起到，所有简介除此以外建议基于晕倒时的 INR 赋予 PCC（≥ 20 IU/kg 变异 IX 当量）共同将近 5 mg 维他命 K，以迅速降至 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的免疫功能。

根据晕倒时的 INR 校对的 PCC 静脉注射

* 静脉注射基于增重（≤ 100 kg），对于增重最少 100 kg 的病变，不应以最少该最大者一次性给止痛静脉注射；kg（bw），公斤增重 在无法床旁 INR 出现极其的前提，马上晕倒 INR 的检查结果将导致失血和免疫变异消耗增大。

因此，一些数据分析相比之下较了比较简单静脉注射 PCC 和根据晕倒 INR 调整静脉注射 PCC 的（使 INR 回升 1.5 以下），见到 25 IU/kg PCC 微血管推注给止痛可有效地实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有简介建议在诊断出相比之下较严重坏死后即刻赋予一次性概率静脉注射 25 IU/kg PCC + 10 mg 维他命 K。必须在输注后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价辩解外科手术的并顺利完成合理的调整。

相比之下较严重坏死或住院治疗手术前辩解 VKA 抗凝起到的策略

4 小 结

尽管新型施打抗凝剂时代已来临，VKAs 仍然是全球覆盖范围内最特指的抗肺部止痛物。密切关系出现极其抗凝其中都心和 VKAs 大逆转的负责管理策略将提高外科手术的实用性。

应以根据 INR 和坏死具体情况选择大逆转 VKAs 现像的方案：最少 INR 外科手术覆盖范围的无病因或轻度病变意味著极少只需停止使用 VKAs；；还有相比之下较严重坏死病变只能通过输注四变异 PCC 迅速辩解免疫功能障碍。

参考文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴